Com a metge, potser haureu de proporcionar una nota de consulta que ajuda a altres metges a entendre la història clínica d'un pacient i el tractament recomanat. A la vostra nota de consulta, avaluareu un pacient i donareu les vostres recomanacions per a la cura del pacient.

En aquest article, explicaré què és una nota de consulta i quan n'has d'escriure una, donaré dos consells per escriure bones notes de consulta i oferir una plantilla de nota de consulta que puguis utilitzar a la teva pràctica.

Què és una nota de consulta?

Una nota de consulta és un informe que segueix una consulta. Com a metge, podeu donar o sol·licitar una consulta, que és una reunió entre un pacient i un metge on el metge examina el pacient i ofereix una opinió sobre el millor curs de tractament.

Una nota de consulta, doncs, és l'informe que segueix a la consulta, on es detalla la seva exploració del pacient i les seves recomanacions per a l'atenció del pacient.

Com a metge, haureu d'escriure una nota de consulta cada vegada que hàgiu realitzat una consulta. Les notes de consulta són importants tant per als altres metges com per al propi pacient. Altres metges utilitzaran la vostra nota de consulta per informar el seu curs de tractament. El pacient pot necessitar la nota de consulta per a la facturació de l'assegurança o per veure'l compartit amb metges addicionals.

2 consells per escriure millor les notes de consulta

Les notes de consulta són extremadament importants, de manera que, com a metge, és la vostra responsabilitat escriure una nota de consulta que sigui útil i informativa. Aquí teniu dos consells per escriure millor les notes de consulta.

# 1: Mantingueu les vostres notes de consulta directes

Els metges experimentats sovint es queixen de rebre notes de consulta llargues i prolixes que contenen molta informació addicional i innecessària. Per tal que la vostra nota de consulta sigui el més útil possible, feu-la curta i dolça.

Assegureu-vos que la vostra nota de consulta contingui una valoració clara i recomanacions diagnòstiques i terapèutiques. Les vostres altres observacions són útils, però no estrictament necessàries perquè un altre metge les llegeixi. Com més clara i concisa sigui la vostra nota de consulta, més fàcil serà per a altres metges llegir, entendre i utilitzar per informar el seu curs d'acció.

diferència entre amor i gust

Núm. 2: Recomaneu cursos d'acció clars

A partir del meu primer consell, sempre hauríeu de recomanar un curs clar d'actuació al metge de referència, fins i tot si no esteu segur de com s'ha de tractar el pacient. En aquest cas, segur que podeu recomanar que el metge referent faci més proves o fins i tot busqui altres consultes.

El metge referent es va posar en contacte amb vostè per obtenir la seva opinió sobre com tractar un pacient: Assegureu-vos que li dieu clarament al metge què creieu que hauria de fer a continuació per ajudar el pacient.

Plantilla de nota de consulta general o de cirurgia

Esteu escrivint la vostra primera nota de consulta general o de cirurgia, o voleu renovar el vostre estil de nota de consulta actual? Utilitzeu aquesta plantilla de nota de consulta per ajudar a elaborar un informe útil per als vostres col·legues.

• Data i hora:
• Nom de l'assistent:
• ID del pacient:
• Motiu de la derivació
• Història mèdica anterior:
• Medicaments actuals:
• Al·lèrgies:
• Història de la presentació de la malaltia:
• Història social:
• Història familiar:
• A l'examen (què us heu fixat?)
• Resultats de les investigacions (p. ex., raigs X, anàlisi de sang, etc.):
• Impressió del pacient i diagnòstic:
• Problema:
  • Causa:
  • Estat:
  • Gravitat:
  • Efecte sobre l'anatomia:
  • Efecte sobre la fisiologia:
  • Complicacions:
  • Pla de tractament:

La línia de fons

Les notes de consulta són importants, per la qual cosa és important que vostè, com a metge, prengui el temps per escriure un pla útil per al seu col·lega de referència.